- II démarche de la clinique médicale
- III démarche clinique en psychiatrie
- Psychologie clinique : les apports de la psychanalyse
II démarche de la clinique médicale
1 La démarche clinique en psychiatrie
Quels en sont les fondements ? Les applications ?
Le terme clinique apparaît en 1626pour désigner le médecin qui visite le malade. Le 18eme siècle marque l’entrée de la médecine dans le rationalisme, alors que jusque là cohabitaient des soins magiques et rationnelle. L’histoire de la médecine se caractérise par la prédominance progressive d’une orientation empirique, rationnelle, ainsi que par la coexistence et la complémentarité de deux types de thérapeutique : l’une dite « magique » et une dite « empirique ».
Au début du 19eme siècle, on assiste à l’avènement de la médecine scientifique, liées et résultant du développement de l’anatomie pathologique au 18eme siècle. Jusque là, la maladie apparaît sur le corps, son espace n’est pas envisagé comme articulé sur l’organisme (atteinte d’organes). La définition de la maladie ne dépend pas de l’atteinte d’un organe ou d’une partie du corps , comme dit Foucault, les organes sont les supports solides de la maladie, jamais ils n’en forment les conditions indispensables. La systématisation des pratiques de dissection va ouvrir un champ nouveau d’investigation. Un regard empirique se met en place. L’invisible devient visible. Cette médecine devient localisatrice, localisée sur le corps du malade, assimilée à un ensemble de lésions organiques et devient objet d’une observation matérielle. Cette nouvelle définition résulte d’une nouvelle démarche : l’observation au chevet du malade ; a partir de ce moment cela se répercute sur les formations qui deviennent plus pratiques. Cela permet le passage de la médecine sur le plan de la science puisque le corps humain est objectivé pour devenir objet d’étude scientifique. Toutes les connaissances s’élaborent et s structurent autour d’une démarche. Hippocrate de Cos est considéré le p_re fondateur de la médecine scientifique car il est le premier à proposer un discours sur la maladie en en faisant un objet d’étude, en se détachant des conceptions de base religieuses. Il a fondé sa méthode sur une observation raisonnée des phénomènes pathologiques, en recherchant les causes de ces maladies. L’observation prend en compte les lésions découvertes à l’intérieur de l’organisme et les mécanismes internes susceptibles d’expliquer les troubles. La maladie est considérée comme le résultat d’une corrélation entre lésions internes et symptômes. La maladie est le processus sous jacent au symptôme (perspective anatomoclinique)
On arrive à différencier le signe, le symptôme, le syndrome en établissant la nosographie, le nosologie, la sémiologie.
2 Une clinique du signe et du symptôme
On dégage un ensemble de signes et de symptômes comme éléments reconnus pour poser un diagnostic. Cela renvoie au champ médical, le mot symptôme a pour origine le mot symptôma qui signifie accident, coïncidence. Le symptôme est une manifestation spontanée d’une maladie qu’elle soit perçue subjectivement par le malade lui même (douleur, vertige) ou qu’elle puisse être constatée par un observateur, spécialiste. Le symptôme est dans ce deuxième cas considéré comme objectif.
On appelle symptôme les phénomènes observables, c’est à dire les troubles qui modifient, déséquilibrent une harmonie. Ce mot désigne un dysfonctionnement ou un fonctionnement contre nature.
Avec l’avènement de la médecine anatomoclinique, le signe prend le pas sur le symptôme, on s’intéresse davantage au signe qui résulte d’un regroupement de symptômes permettant de désigner la maladie, se déduisant de l’observation des différents symptômes. (Ceux ci ne sont pas donnés d’emblée). Par exemple, mal dormir n’et pas un symptôme suffisant pour permettre un diagnostic. En relation avec une perte de vitesse, un stress élevé, un manque d’appétit, etc. il peut renvoyer soit à la dépression, soit à l’anxiété, ou encore d’autres maladies. Suite à cette prise d’importance du signe est apparue une procédure d’identification des maladies et une procédure de diagnostic, c’est à dire donner un sens au symptômes du patient par isolement, classement, etc. des symptômes.
Le diagnostic permet d’identifier et nommer un groupe de symptômes observés. Sans diagnostic, aucune prise en charge n’est possible. Il s’agit de l’ensemble des termes désignant différents champs d’étude (dans la médecine), ceux ci sont classés selon la nosographie ( ou classement méthodique des maladies) Par exemple on a des classes de maladies (trouble du comportement sexuel, troubles de la personnalité, troubles psychotiques) et dans ces classes, on regroupe les maladies (dans les troubles psychotiques, on trouve la schizophrénie) et à chaque maladie est associé un certain nombre de symptômes (la présence d’au moins 5 d’entre eux chez le patient par exemple confirme le diagnostic)
La nosographie permet de constituer des entités distinctes entre elles mais aussi de la normalité. La nosologie est l’étude des caractéristiques distinctives qui permettent de définir les maladies, c’est à dire leurs descriptions. Elle est constitutive de la nosographie. La sémiologie quant à elle est la science des signes, elle constitue la nosologie, il s’agit de l’étude des signes constitutifs de la maladie.
La clinique est fondée sur un modèle universel de la maladie. En médecine, elle va se référer à la régularité c’est à dire que le diagnostic se réfère à un modèle universel pour chaque maladie soit à un fonctionnement du corps et une action nécessaire pour réparer son dysfonctionnement. Cette action est valable pour n’importe quel patient atteint par la maladie. Par exemple, la crise de fois : les symptômes sont identiques chez chaque patient, et donc le diagnostic est le même, et le traitement que l’on va administrer sera aussi le même d’un patient à l’autre.
Ce modèle médical peut il s’appliquer au champ mental, comme il le fait aux maladies somatiques?
III démarche clinique en psychiatrie
1 histoire de la folie
A ses débuts, la psychiatrie essayait de se conformer au modèle médical. Avant cela, la folie n’était pas traitée du tout, marginalisée, condamnée au mieux par le bûcher car considérée comme une possession. Sa médicalisation commence, elle est observée, classée, catégorisée, reconnue selon l’idée de base que les troubles mentaux sont basées ç un niveau organique.
La démarche clinique en psychiatrie est définie par Pinel (fondateur de la discipline en France) comme la science des faits observés à laquelle il ne faut mêler ni idéologie no divagation métaphysique. Sa définition souligne deux points importants : la nécessité d’observer le malade et ce indépendamment de tout préjugé, sans à priori, mais opter à la place pour une démarche empirique. D’autre part, il souligne la nécessité de procéder à un examen du patient et d’apprendre au fur et à mesure de ce patient là, sans pour autant se passer de sa propre connaissance). Ceci introduit l’examen du patient au cas par cas, donne de l’importance à sa parole. Pinel préconise de visiter le patient chaque jour, dans une présence la plus rapprochée possible afin de l’observer minutieusement et rigoureusement.
Cette démarche suppose une investigation auprès du patient (par l’interrogation). Elle constitue une clinique du regard mais aussi une clinique de la parole. La santé et la maladie n’ont plus rien à voir avec des connaissances religieuses mais sont prises comme tout à fait naturelles. Sur un versant il utilise l’observation, le regard, pour arriver à une description formelle des troubles, et sur l’autre il va accorder une certaine importance au particulier et à la parole. Par leur aspect, il se détache du modèle anatomoclinique mais le préjugé organiciste reste très présent. Le trouble mental est une catégorie de trouble organique.
2 limites
Le repérage du symptôme, c’est-à-dire la différenciation entre normal et pathologique est difficile. Dans une maladie physique, le symptôme est apparent, il n’y a pas d’ambiguïté entre le normal et le pathologique. Cette distinction n’est pas aussi simple. Par exemple, l’agoraphobie, est ce normal ou pathologique, à partir de quand cela devient il pathologique. A partir du moment où le patient en souffre ?
La valeur sémiologique des symptômes comme signe permanent de diagnostic pose aussi problème. Si on peut attribuer la même valeur discriminante à un signe, celui-ci doit appartenir à la même maladie. Ceci marche pour la maladie somatique, le nez bouché renvoyant à un rhume ou autre, mais dans le cas d’une phobie, cela peut renvoyer à une infinité des choses.
Enfin, la valeur de message du symptôme dans le cadre de la maladie mentale n’est pas prise en compte ici. Les symptômes varient en fonction du contexte dans lequel il se manifeste et en fonction de l’interlocuteur qui reçoit le patient. Chaque professionnel a un point de vue différent selon le référentiel théorique choisi.
La clinique en psychiatrie se fonde toujours sur la clinique médicale de nos jour. A partir des années 80s, la psychologie américaine a proposé une classification des maladies mentales, le DSM (bouquin) pour « diagnostic statistic manual ». Il en est actuellement à sa 4eme version, c’est-à-dire DSM4. L’OMS a aussi proposé un système de classification intitulé classification internationale des maladies (ou CIM10) qui en est comme son nom l’indique à sa 10eme révision. Issus de la recherche, ces référents proposent un discours commun autour des maladies mentales, avec toujours le problème que ces classifications, autant qu’elles veuillent se poser comme un discours commun, n’accordent aucune place à la parole du sujet et ainsi ne sont pas représentatives de tous les discours.
Psychologie clinique : les apports de la psychanalyse
La psychanalyse ne doit pas être confondue avec la psychologie clinique, c’est une discipline distincte. Sur la plan historique, l’invention de la psychanalyse est à l’origine de nombreuses ruptures épistémologique qui ont contribué à l’avènement de la psychopathologie et de la psychologie clinique contemporaine. La psychanalyse a ainsi contribué à donner naissance à un nouveau paradigme de la psychologie clinique. Certaines conceptions de la psychologie clinique comme de la psychopathologie empruntent pour une part la conception théorique psychanalytique, non pas les méthodes d’investigation, de traitement, mais le modèle théorique mis à disposition pour interpréter.
Elles exploitent ce que Freud a découvert, autrement dit l’existence d’un ordre de causalité psychique, et ce qu’il a mis en œuvre dans sa pratique : l’efficacité du traitement par la parole. La psychanalyse constitue un cadre de référence majeur à la disposition des psychologues quel que soit leur orientation. Le problème de la psychanalyse c’est que lorsqu’elle est utilisée, on perd le versant scientifique du discours. La psychanalyse ne relève pas du paradigme de la science moderne c’est-à-dire son discours se différencie fondamentalement du discours scientifique par rapport à la preuve et les possibilités de généralisation. Ces expériences, observations ne sont pas vérifiables ni reproductibles. L’ambiguïté vient de la localisation de la science.
La psychanalyse a proposé un ensemble de théories, un modèle, des concepts, et s’inscrit dans une démarche de rigueur, la seule différence est que dans la pratique, il n’existe pas un mode de prise en charge. Il existe cependant un mode de production du savoir spécifique à la démarche freudienne. On peut utiliser le corpus théorique sans utiliser la méthode analytique. La psychanalyse impose de rompre avec un démarche prédictive et avec le modèle explicatif classiquement envisagé en sciences humaines (le modèle expérimental), c’est-à-dire qu’on ne va pas chercher à reproduire et comparer des symptômes. La psychanalyse a contribué à interroger la psychologie. On sait que l’approche expérimentale et clinique sont deux démarches antinomiques.
La psychanalyse a contribué à montrer que nous traversons une période de modification de la conception de l’humain, celle-ci se manifeste par l’abandon du cas particulier, qui va se manifester aussi par un oubli du sujet de l’inconscient, la causalité psychique liée à l’histoire de l’individu, et par le rejet de la valeur de solution du symptôme (comprendre, ce qui ne va pas). La psychanalyse considérant le symptôme comme le résultat d’une fonction normale, donnant une satisfaction au sujet d’une façon ou d’une autre.
Freud est psychiatre et neurologue de formation, il va se détacher de sa formation initiale. Travaillant dans un laboratoire psychiatrique, il est attiré par l’enseignement de Charcot à la Salpêtrière. En suit une prise de conscience autour des phénomènes hystériques, par laquelle Freud va élaborer sa théorie. La grande question de l’époque est de définir si les troubles somatiques hystériques ont une base physique réelle ou s’ils ne sont que le fruit qu’une comédie, d’une simulation excellente, d’une manipulation. Freud retient l’authenticité des symptômes et postule que si aucune origine somatique n’est trouvée, il faut chercher l’explication à ces symptômes ailleurs. ces paralysies sont sensibles à la suggestion hypnotique, puisqu’ils cèdent ou surviennent par suggestion. Freud va considérer à partir de cette observation que si les lésions supposées à l’origine des comportements hystériques ne sont pas visibles, il faudra les expliquer autrement, tout en considérant l’organisme comme sain. de retour à viennes en 1886, Freud ouvre son cabinet et en collaboration avec Bruer, il travaille avec la patiente Anna O. Au cours de son travail, il accorde de plus en plus d’importance à la parole, venant à la conclusion que ses patients souffrent de souvenirs, de réminiscences et renonce à chercher des preuves anatomiques et cherche une causalité psychique. Freud remarque aussi que parler, verbaliser, va avoir un effet sur le symptôme.
La psychanalyse, qu’est ce?
En 1896, Freud utilise pour la première fois ce mot et le définit de trois façons: Comme un procédé d’investigation des processus psychiques c’est à dire accessibles uniquement par la psychanalyse; comme une méthode de traitement des troubles névrotiques (dont l’hystérie, la phobie et les troubles obsessionnels compulsifs). il la définit comme une série de conceptions psychologiques acquises par cette voie (le traitement) qui augmentent progressivement pour former une discipline scientifique nouvelle: la science du fonctionnement psychique. La méthode qu’il emploie est l’association libre: le patient est invité à dire tout, à énoncer ses pensées comme elles lui viennent sans choix, sans crainte, sans jugement etc. La naissance de la psychanalyse est corrélée avec l’abandon de l’hypnose, considérée comme un procédé trop violent et incertain par freud. Celui ci commence par utiliser la méthode d’association dirigée: il fournit un thème à ses patientes à partir de quoi il recherche un évènement traumatique à caractère sexuel à l’origine de la névrose, tentant de conduire le patient à la découverte de cet évènement. Il conclut que la force qui s’oppose au retour de la représentation pathogène est la même qui a présidé à la formation du symptôme. C’est à partir de là qu’il instaure la série insistance, résistance, défense. C’est tout ce qui dans l’action et les paroles de l’analysé (sujet) s’oppose à l’accès de son inconscient Par la suite, Freud invente l’association libre, suite à la requête d’une parole (ne m’interrompez pas, laissez moi parler…) et il parle alors de cure par la parole. De cette méthode il démontre que les symptômes ont un sens et que le sujet sait tout sans le savoir, toute la technique psychanalytique permet au sujet de retrouver le sens de ses symptômes. Cette technique tient compte de la singularité du cas par excellence, et insiste sur l’irréductibilité du sens du symptôme. Freud tente d’élaborer une psychopathologie du quotidien d’où il tire sa théorie de l’inconscient universelle (oublis des noms, actes manqués, rêve etc.)
Dans la théorie psychanalytique, l’inconscient est un maillage d’idées, de perceptions, de pensées, représentations, et émotions constituant le psychisme. Il ne s’agit pas simplement de l’opposition à la notion de conscience mais d’une structure réactive et dynamique c’est à dire quelle réagit, est dynamique et toujours en mouvement, jamais en sommeil.
Le psychisme est l’ensemble des phénomènes et processus psychiques relevant de l’esprit, de l’intelligence, de l’affectivité, qui peuvent apparaître à la surface (la conscience) car elles vont à l’encontre des moeurs (tout ce qui est lié aux interdits: tabous, lois, transgressions). Ces interdits sont en conflits avec le plaisir. L’inconscient est le propre de l’homme « normal » ou non. L’inconscient dénote tout ce qui n’est pas conscient pour un sujet, ce qui échappe à sa conscience spontanée et réfléchie. On n’est pas conscient de notre inconscient. Par exemple, une formation de l’inconscient est le rêve: leur interprétation est considérée comme la voie royale qui conduit à la connaissance de l’inconscient.
La psychanalyse à travers l’exemple du rêve
Le rêve a une fonction essentielle y compris dans le traitement de ses patientes. Elles vont nécessairement lui raconter leurs rêves. Le rêve se présente comme un bon moyen d’accéder à la connaissance des pensées inconscientes du patient, et comme un moyen également de parvenir à la connaissance théorique des mécanismes de l’inconscient. Le rêve est comme un rébus qu’il faut déchiffrer, selon des lois (la logique du sujet). Le rêve a plusieurs fonctions. Il renvoie à la fonction de gardien de sommeil, car il est la manifestation de la vie psychique durant le sommeil c’est à dire qu’il est une réaction à quelque chose qui vient troubler le sommeil: il vise à écarter les excitations psychiques afin de permettre au rêveur de continuer à dormir. l s’agit là de son rôle défensif, mais il a aussi une fonction de satisfaction du désir sous forme hallucinatoire: le rêve n’est pas absurde, c’est un phénomène psychologique qui vise à l’accomplissement d’un désir, issu de l’inconscient (désir à n pas confondre avec besoin): le désir est une tension issue d’un sentiment de manque. On désire ce dont on manque: le besoin va viser un objet spécifique et les moyens mis en oeuvre pour satisfaire le besoin (de même que la mise en acte du désir chez les patients sous forme de symptôme). Le rêve n’est jamais la simple mémoire des évènements récents (du jour, du moi dernier, de l’année) mais une construction psychique issue d’une lutte entre les éléments refoulés et la conscience du sujet. Le rêve est l’expression d’un désir refoulé auquel le sujet n’a pas accès et qui touche à la question du sexuel. Le rêve a donc aussi une fonction de formation substitutive, il a un sens caché possible à mettre en évidence. On distingue dans le rêve deux types de contenue: le contenu manifeste (le récit, l’énoncé du rêve) et le contenu latent qui renvoie à l’ensemble de significations mis en évidence par l’analyse. Le contenu latent renvoie à un désir alors que le contenu manifeste est le résultat, produit du travail du rêve. Si le rêve est l’expression d’un désir refoulé, le matériel utilisé et donnant du contenu au rêve touche des souvenirs récents d’une part, auquel il mêle des souvenirs anciens, liés à l’enfance. La combinaison entre ces deux types de souvenirs résulte d’une chaîne d’associations entre ces souvenirs. Le désir inconscient demeure toujours actif chez le sujet et va chercher en permanence à se réaliser. Il va prendre toute sorte de vêtures dont celle du rêve en venant s’attacher au moindre évènement de la réalité.
Le rêve comme toute formation de l’inconscient doit être considéré comme un substitut déformé d’un évènement inconscient, que l’interprétation aura pour tache de découvrir, à travers le travail sur le contenu manifeste, le contenu latent se révèle. Le cas d’Alicia étudié en TD permet de s’en rendre compte. Il ne faut pas dans le rêve se concentrer sur la globalité mais prendre précisément différentes parties du rêve, il doit s’interpréter par fragments. Freud ne s’est pas résolu à voir dans ces productions psychiques l’effet d’un arbitraire (aléatoire) mais s’est mis en quête d’une explication logique. il va proposer ainsi de traiter tout les faits psychiques y compris le rêve comme des productions psychiques déterminées par un réseau de pensées inconscientes fonctionnant sur différent mécanismes, dont les trois suivants:
La condensation définie par Laplanche et Pontalis (vocabulaire de psychanalyse, PUF) consiste à représenter par un seul élément du contenu manifeste une multiplicité d’éléments (images, représentations) du contenu latent. Inversement, un élément du contenu latent peut être représenté par plusieurs éléments du contenu manifeste. Par exemple, un personnage peut en incarner différents: la vois référent à une personne, le visage à une autre, le comportement encore une autre… note perso: i n’est pas rare par exemple qu’un personnage au début du rêve devienne un autre à la fin sans que la transition entre les deux soit « remarquée » avant le récit du rêve, au cours de laquelle un telle différence peut parfois sembler choquante par un tel illogisme :p
Le déplacement consiste en un détachement de l’accent, l’intérêt, l’intensité d’une représentation pour passer à une ou d’autres représentations originellement peu intenses, reliées à la première par une chaîne associative.
Enfin la formation de compromis est un conflit entre deux tendances s’opposant continuellement. L’issue de ce conflit est une formation de compromis dans laquelle les tendances trouvent une expression complète. Le symptôme est un compromis par exemple.